◆このたびはご寄付のお申込みをありがとうございます。お手数ですが、次の項目についてご記入またはご選択ください。
*は必須項目です。

1.*個人/法人・団体（選択）: —– 法人・団体 個人

2.*募金種別（選択）: —– 1.赤い羽根共同募金 2.赤い羽根 新型コロナ感染下の福祉活動応援全国キャンペーン募金 3.災害ボランティア・NPO活動サポート募金 4.赤い羽根福祉基金 5.赤い羽根福祉基金「盛和塾　社会人定着応援プログラム」 6.その他

3.上記3のうち募金内訳がある場合（選択）: —– ボラサポ全般 ボラサポ・令和3年8月豪雨 ボラサポ・令和3年7月豪雨 ボラサポ・福島県沖地震 　※選択肢以外の場合は、4にご記入ください。

4.募金内訳（3の選択肢以外の場合）:

5.*ご寄付（予定）金額:円（数字のみご記入ください）

6.*ご寄付（予定）年月日:（記入例）2021/10/1　※西暦でご記入ください

7.*お振込口座（選択肢以外の場合は８へ）: みずほ1964303（共同募金） 三井住友177631(コロナ感染下の福祉活動応援) 三井住友0162585 (ﾎﾞﾗｻﾎﾟ) 三井住友0162563（福祉基金） みずほ4059202 (福祉基金) 三菱UFJ0075407 (福祉基金) 三菱UFJ7637820 (盛和塾）

8.お振込口座（*7の選択肢以外の場合）:

9.*領収書の要・不要（選択）: —– 必要 不要

10.*領収書宛名:

11.*会社・団体名（個人の場合不要）:

12.*代表者役職（個人の場合不要）:

13.*代表者氏名（個人の場合不要）:

14.*ご連絡先（領収書送付先）

・*郵便番号

・*都道府県

・*市区町村・郡

・*町名・番地

・*ご担当者部署（個人の場合不要）:

・*ご担当者役職（個人の場合不要）:

・*ご担当者名／個人名：*姓　*名　*ご氏名フリガナ:

・*電話（半角数字）　・携帯（半角数字）　・*メール（半角）

15.*ご寄付の種類（企業・団体のみ記入）＜複数選択可＞
・法人寄付:　・寄付つき商品:　・株主優待:　・社員募金:　・店頭募金:　・ポイント寄付:　・その他:

16.*今回のご寄付に関して、ホームページ、報告書等へのお名前掲載について（選択）: —– 希望する 希望しない

17.*今後、社会貢献・災害関連メールニュース等情報提供について: —– 希望する 希望しない

19.支援先へのメッセージ(任意）:

20.備考・連絡事項など:

以上です。ご記入ありがとうございました。
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